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术前如何确定手术切除的意义
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由于世上仍没有后悔药，术后才知道病人的手术切除是“增加了痛苦，缩短了寿命”已无实际意义，所以，本文主要是和网友一起研究手术前如何能确定肝癌病人手术的效果，帮助肝癌病人和家属力避治疗中的误区。
肝癌病人手术切除肿瘤，效果有好有坏？好者，改善了生存质量，延长了寿命；坏者，增加了痛苦，缩短了寿命。近日笔者就连续接到几位家属的来信，咨询为什么病人成功手术切除肝肿瘤后，十多天仍一直痛苦地躺在病床上起不来？为什么术后一个月复查就已复发？为什么……
在讨论术后的意义之前，我们首先了解一下什么叫“成功切除”，肝癌的成功手术切除，其实是相对于开腹后发现肿瘤已广泛扩散无法切除，或病人死在手术台上而言，并不说明手术以后的效果（当然，由于技术上的成熟，在省级大医院已不再出现病人死在手术台上的情况，也就是说，那已成为历史）。所以，成功手术只说明手术能将肿瘤切除，病人仍生存而已，并不能说明手术对病人的生存有什么好处。
问题又回到老问题了：治疗的目标是什么呢？是“改善生存质量，延长寿命”，还是“增加痛苦，缩短寿命”？
都说到了这个份儿上了，我想网友都可正确地回答，手术的目的是：“改善生存质量，延长寿命”了，目的明确，下面的讨论就容易得多了。
笔者一直提倡中西医结合治肝癌，早期肝癌能手术切除的，笔者也一直提倡先手术切除，再长期中药治疗，问题就在于中期肝癌能不能手术，手术可不可行，手术切除后会出现什么效果，也就是说，手术有没有意义。网友已经发现，其它网页中笔者已明确提出，肝肿瘤大于6cm的，笔者不赞成手术切除，就是因为临床上不少肝肿瘤大于6cm者术后使病人“增加痛苦，缩短寿命”，这是为什么呢？
（1）我们知道，手术是不得已而为之，手术在切除肿瘤的同时，也会切除很大一部分肝组织，这会降低病人的免疫功能。且肿瘤越大，切除的体积也就越大，对身体的伤害也就越大，身体就越难在短时间内恢复。
（2）尤其是当术前检查发现肿瘤边缘不清者，这实际上说明已出现癌细胞肝内扩散转移，若肿瘤尚小，扩散的癌细胞也少，术后短时间内复发的几率也小，反之，肿瘤越大，扩散的面积也就越大，术后短时间内复发的几率就越高。
（3）肿瘤越大，手术的难度也就越大，手术中出现其它对病人不利的因素也就越大，如手术对胸膜的损伤，引起术后胸水；手术中出现“种植”转移等等。
由此可见，术前的检查报告中说肿瘤边缘清晰者，手术的效果就比较好，反之，若边缘不清，早期肝癌一般术后半年左右复发，中期肝癌术后1-2个月复发，这就是笔者不赞成肝肿瘤大于6cm的患者手术切除的原因。当然，临床中仍存在个别大肿瘤的患者手术后效果很好的情况，这要有两个条件的保证：（1）肿瘤边缘清晰，肿瘤有包膜，癌细胞确实没有出现扩散；（2）手术的医生技术精湛。国内公认的大肝癌手术最好的是上海东方肝胆医院。
但是，由于检查设备的质量等技术问题，中期肝癌仍很难在术前的检查报告中确定肿瘤是否已出现癌细胞的扩散，所以，手术就不得不带有盲目性，这就是为什么大多数中期肝癌病人手术后并没能取得“改善生存质量，延长寿命”的效果的原因。对肝癌的治疗，笔者一直提倡慎重，所以，为吸取大多数患者的失败教训，笔者再次明确重申，不赞成肝肿瘤大于6cm的患者手术切除。
下面再公布几封家属来信供参考（其它网页也公布有类似病例），请网友自行评估一下，这两例病人的手术有意义吗？如果不手术，只做一次介入化疗尔后长期中药治疗，也许生存质量更好，生存时间更长，经济上的花费也更少。那么，我们为什么要花钱来“增加病人的痛苦，缩短病人的寿命”呢？
本文仅为个人的粗浅看法，不足为凭。若近期国家公布有肝癌病人的治疗方案，应以国家公布的方案为准。
（1）
陈大夫您好！
阅读了您网站上的信息，您严谨的科学态度及实事求是的精神及良好的医德，使我对您充满钦佩及信任。我现在将我母亲的情况，简单告之如下：我母亲64岁，体重138斤，发病前身体精神都很好，2003-2 感觉肝区不适，有时有一点痛。2002-10-22 ALT：106U/L, AST:57.7U/L2003-2-14 B超：肝内低回声性质待定，轻度脂肪肝2003-2-17 腹部CT：肝左叶血管瘤（65*75mm); 乙肝核心抗体（+），其余都为（-），AFP正常2003-2-26 肝血池未见明显血管瘤征象2003-3 转到人民医院就诊，经专家查看CT片，认为肝癌可能性大。CEA： 0.619ng/ml,AFP:0.708ng/ml2003-3-10 实施左肝三叶切除术，并胆囊结石摘除。手术情况：腹腔内无腹水，见肝脏暗红，光滑，质软，肝左内叶处见一白色不规则肿物，边界清楚，质硬，最大直径约8厘米，肝脏右叶未及肿物。大网膜可见直径0.7厘米的白色质硬肿物，性质同左肝叶肿物。胆囊饱满，多发结石；胃、小肠、结肠、胰腺均未发现异常，术中诊断“左叶肝癌，大网膜单发转移结节”，决定行大网膜结节切除，左肝三叶切除术。病理诊断：肝内胆管腺癌。胆管腺癌结节。肝组织内未见肿瘤。大网膜结节为脂肪坏死，脂膜炎。
2003-4-2 出院2003-4-22 进行介入化疗及栓塞，术中发现左叶创面有三个转移点，两个小米粒，一个不到1厘米，由于肿瘤太小无法栓塞。只打了化疗药。医生表示，一个月后再继续治疗。在此期间并注射了6针日达仙。陈医生，为何我母亲如此快就有转移，会不会是误诊。可是灾难不断降临我家，4月24日人民医院因为“非典”被隔离，至今我母亲无法出院。我也曾因为母亲的病情及隔离而几乎崩溃，恨不得自己可以代替她。现在我母亲在医院中精神状况基本还可以，胃口还可以，大便次数2-3次颜色正常，肝区及乳房巴掌大的面积有时有发热现象（我很害怕）。陈大夫，我现在真没有办法，国家有难，我真害怕我母亲的病就耽误了。我也不能保证下次介入是否能如期进行。陈大夫，我知道您是少有的好医生，您帮帮我，我怎们办？现在我无法获悉母亲的舌苔及脉象，您是否能告之一些成药或吃一些食物，继续她的治疗。现在，我父亲隔日给她送1-2g虫草吃。我家里还剩下12只日达仙。恳请您帮助我！ 祝安康！小冯 2003年5月10日
（2）
陈医生：
你好，在网上看到你的医术这么高明，我抱着试试的心理向你求助，肯求能得到你的帮助。二十天前我爸爸被发现得了肝癌，B超和CT结果显示为右肝后叶占位性病变，病灶大小为6。9*7。4。医院说还可以进行手术，但是不保证术后的生存情况。爸爸今年才54岁，辛苦了一辈子，把我和弟弟妹妹抚养长大，现在弟妹都还在上大学，我也刚刚大学毕业，碰到这种事情，我真的是感觉天都塌下来了，爸爸本来就是农民，家里送我们读书已经负债累累了，我真的不知道怎么办才好，后来想想钱是以后可以赚回来的，所以借钱作了手术，现在爸爸还在医院病床上，我却感觉前途未知，说实话，有时候我连死的念头都有了。手术之前爸爸还像正常人一样，只是偶然会感觉疼痛，现在天天躺在床上，因为手术太大，今天是术后第七天，还没有拆线，伤口也很痛，每天都要打止痛针，我不知道像他这种情况还有什么办法想没有，我真的非常想得到你的帮助，你一定要记得给我回信，
具体病情我一时无法说清楚，以后我再跟你细说。
盼你回信。朱某某于湖南2003年5月7日
陈医生；
你好，我爸爸的病情现在有些加重了，今天是手术后第十天了，近两三天来他总是感觉呼吸困难，东西只能吃一点。昨天B超发现膈下和肠右侧有积液，医院没有说要给他抽液，只说是体质不好，要他多吃东西，可他却不想吃。现在只是每天给他输护肝的药品。术前本来肝功能不太好，现在肝功能比术前又差了一些。朱某某于湖南2003年5月10日
陈医生
非常感谢你的及时回信,现在我真的快没有信心了,尽管我一个劲的告诉自己没到最后就不要轻易放弃,回到家里之后(三天前出院),我感觉心理压力好大,我也不知道是因为身在农村还是因为爸爸的病真的到了山穷水尽的地步了,我们这里的医生都说要我们准备后事了.说实在话我看到爸爸那个样子,除了比以前瘦了一些,不能下床,和平时没什么两样,心里是怎么也不敢相信的,我总觉得应该还没坏到那个程度,至少能过上几个月吧.
因为现在实在是没有别的人的可以帮我了,所以我想请问你几个问题.我爸这种情况到底还能有多久的时间?为什么手术后二十多天了肝部还那么痛?我们看了伤口,恢复情况还是挺好的,那么是什么原因引起痛的?难道这么快又复发了吗?我现在真的后悔当时为什么不去学医.
好了,陈医生,和你说说我心里又好过了一点,也许我的问题有些为难,不过请你能够理解我,最后祝好人一生平安.
朱某某 2003.5.22
陈医生：
近安，每次和你写信我都让我信心百倍，真的感谢在我山穷水尽的时候能碰到你这样一个好医生，也让我切实的感受到了人间还有真情在，坚定了我替爸爸战胜病魔的勇气。
爸近来情况是这样的：这两天疼痛感减轻了许多，昨天没有吃止痛药，可以自己下床行动，但是他感觉人有点浑浑噩噩（不知是否和天天在床上躺着有关系），伤口内肝区有一点发热，据他自己说上半身皮肤有些庠（不知道什么原因，每天都有擦澡）。另外食欲还不是很好。
舌质稍红，舌苔正常，大小便正常。
烦请医生改方。
再次感谢。
湖南朱某 2003.6.8
陈医生：
谢谢你的改方，现在可以下床走动，每天都能到外面去走走，平时穿衣吃饭都能自己处理，只是食欲一直不好。 湖南朱某 2003. 6.15
湖南朱某的父亲手术前生活自理，自己走着进医院，术后虽成功地将肿瘤切除，但一个月内仍躺在病床上痛苦地呻吟起不来，当地医院甚至已通知家属准备后事。这样的成功手术网友们认为有治疗意义吗？由于家属是贫困农家，本站一直给予免费开方改方，尽管因家属经济困难影响了某些更有效的药物的使用，但病人起码已在本站的免费帮助下走下病床，生活基本恢复自理能力。这就是医术！这就是医德！尽管我对疗效从不作保，但疗效要靠技术赢得，而不是凭几句空头的保证。
近来仍常有家属咨询相关手术的问题，现补充如下：
（1）为什么不少资料上都说手术是肝癌治疗的首选？其实这仍需要一个前提条件，那就是“有手术指证的早期肝癌的治疗方法首选手术”。就比如，有一辆宝马轿车和一辆东风载重汽车，那你说那台车更好用？在没确定前提条件前，谁能准确回答？正确的回答只能是：用于乘座，宝马车更舒适，用于长途货运，东风载重车更理想。所以，具有手术指证的早期肝癌，首选的治疗方法才是手术，而中晚期肝癌就不能首选手术了，临床上不少中晚期肝癌，尤其是晚期肝癌手术反而缩短了病人的寿命。
（2）如何在检查为“早期肝癌”后判断检查的准确性？临床中时常可遇到手术失败的家属的咨询，病人经加强CT和核磁共振确诊为早期肝癌，即肝内只有一个边界清晰的5cm以下的小肿瘤，但手术切除时却在开腹后发现整个肝脏都布满小肿瘤，即广乏扩散，无法切除，“手术切除”变成了“手术探查”，导致病情迅速恶化。这是为什么？有什么办法能在手术前发现实际上已是晚期肝癌？笔者教你用2个方法判别，准确性达95%。（A）.病人是什么情况下去医院检查并查出早期肝癌的？肝癌的特点之一就是隐蔽性，一般早期肝癌不会出现任何症状，中期肝癌出现临床症状也少见，凡出现临床症状才检查出肝癌的，95%以上都已是晚期肝癌，起码也是中晚期，早期甚少，实际上不足5%，所以，早期肝癌一般都是在例行身体普查或特殊原因偶然发现；（B）.脾脏是否肿大？中医有“见肝之病，知肝传脾”之说，即说明肝一旦有病，当病情达到一定程度，肝癌就会引起脾脏发病，导致脾肿大，而一旦发现肝癌，无论肿瘤有多大，若脾脏仍不肿大，肝癌就不会太重，我在“特大型肝癌分析”一文中就已提到“脾不大”，临床上已有西医专家发文提出，个别特大型肝癌性质上实际上仍属早期肝癌，这种“特大型早期肝癌”的特征之一就是脾不大。所以，临床上若是早期肝癌，95%以上的病人脾不会增大，反之，若脾已增大，早期肝癌的可能性就很小了。
（陈振风）
注：
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