晚期肝癌腹水的治疗

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   晚期肝癌出现腹水，这又是医学上的一个难点，世上对此也仍没有满意的治疗方法，下面谈一点个人的经验与看法，希望能对患者有所帮助。

   肝癌出现腹水的原因仍相当复杂，医学上至今仍无法真正解释。一般而言，现代医学研究认为：清蛋白由肝脏合成，因此若长期肝脏疾病导致肝功能失代偿时，血浆清蛋白含量严重下降，产生血浆胶体渗透压大幅降低，使组织间液回流入血受阻而潴留在组织中，患者就会出现全身水肿、腹水等特征。但这与晚期肝癌腹水是否有必然的联系？至今仍是个迷。其次就是门静脉高压引起血性腹水，这种腹水很难处理。

   晚期肝癌病人脾胃功能已明显降低，已不能正常消化吸收大量输进体内的液体，所以，约80%的晚期肝癌病人若被大量输液，即每天输液1500毫升以上，尤其是2000毫升以上的，一般3-5天就会引起腹水。因为大剂量输进体内的液体吸收不了，也排不出来，不变成腹水能跑到哪去？这个问题应值得临床医生和家属的重视！正是由于晚期肝癌病人的“保守治疗”利弊同在，且弊大于利，所以发达的资本主义国家是禁止晚期肝癌病人进行保守治疗的。

   肝癌出现腹水，临床上笔者将其分为两种情形，一种是仍有救治的希望，另一种就是无能为力了。

   临床上肝癌病人出现腹水，首先要了解病人是否同时存在肝硬化，不少出现腹水的病人的情况是：早中期肝癌合并晚期肝硬化，腹水主要由晚期肝硬化引起，这种病人仍有救治和延长寿命的希望；另一种就是没有肝硬化，腹水直接由晚期肝癌引起，这种病人的救治希望就相当小了。

  那么，当病人出现腹水之后，应该如何正确治疗呢？这是患者生存期长短或成功救治的关键。下面仍用两个病例来说明：

病例1、陈医生：你好，我父亲67岁，在本月5号由北京肿瘤医院诊断为晚期肝癌，经医院CT检查提示：（1）肝硬化及脾肿大；

（2）肝右叶内可见9.0×8.7Cm大小类固型块影，边缘光滑，周围可见多个大小不一结节状影印象：肝内巨大占位灶考虑为巨块型肝癌并肝内转移

医生告知：1.肝右叶巨块型肝Ca ； 2.肝硬化。中度腹水、脾大

  治疗癌症，对西医我们一直不是很信任，因而在北京一位教授处取了三个月的药丸来服用，可是只服了五天之后，症状好象越来越糟，整天肚胀难受得不得了。现已拒绝吃药。现在病人的主要症状为：脉象细数，舌苔黄腻。已两天未有大小便。皮肤眼球转黄，下肢浮肿，今天扶着能下床走路两三分钟。不想进食。神志清醒。我想：不管怎么样，想吃吃你的药，结果好坏只能听天由命，因为，XX一生病，XX家属个个无心料理繁忙事项。开方用药等怎么治疗请你指点为感。关键是能先解决一下腹胀难受问题，已两天未有大小便了。

 此敬。先书面谢谢陈医生，急盼回信。2003年12月12日

  不是有人说腹水是由肝癌引起的，只要控制住了肝癌，腹水就能退吗？为什么病人仅服了5天抗癌药物，病情反而会迅速恶化？

  正如关老常说，在体弱病重之人身上攻伐，正如雪上加霜，岂有病情不加重之理？！

病例2、陈先生，您好！我母亲今天的检查结果出来了，肿瘤又较一个月前长大了，15*15公分，肝硬化、腹水，血小板降低，7400

病人现在腹胀，腹泻3天比较严重，昨天没有腹泻，今天较轻，大便颜色较深，今天尿少。还有一点恶心。我们当地中医的药已经不吃了，请您给开个方子。

因为我们这附近没有中医，所以我自己给您形容一下舌象，脉搏：

舌质暗红，舌苔薄稍黄，脉搏74次/分钟。

我母亲现在能不能吃您的消瘤丸？

致礼！山东宗某某2003-10-22

  这位病人一个月前就已和本站电子邮件联系，但总认为山东与钦州相隔千山万水，还是用本地中医的药治疗更好。无奈一个月后病情加重，不但肿瘤迅速增大，且出现了腹水，家属才回头求助。后来又连续三次要求购买我的消瘤丸，均被我腕言拒绝，我没有马上向病人提供以抗癌为主的中成药，而是一边耐心地和家属讲清为什么暂不能加服抗癌中成药的道理，一边开方和指导病人用药，一个月后，病人的腹水基本被控制住，腹围分别从100公分、92公分，降至89公分，才开始加服我的消瘤丸，病人也获得了至今仍基本正常生存，生活自理的较好效果。说句实话，这也是多年来唯一一 位能接受我的建议，没有在我拒绝配抗癌成药时私自与他医购药，而此前很多类似病人都在我拒绝配服消瘤丸后自行向他医购药，结果都没能取得较满意的效果。为什么？

  尽管仍无法解释清楚肝癌腹水的成因，但临床上肝癌病人一旦出现腹水，即说明病情已相当严重，此时病人正气已虚，肝功能受损，癌细胞开始扩散，病人的免疫功能下降。这时的病人，已无法承受抗癌中成药的打击。比如说，人们可以用跳高跳远的方法煅练，年轻人用这种方法煅练可以起到强身健体的作用，那么，是不是让年老体弱之人也跳高跳远煅练？那么老人的骨质疏松等问题不就解决了？你认为有道理吗？不煅练骨头会牢固吗？若有道理，那就建议年老体弱的老人都去跳高跳远吧——开个玩笑，其实道理就那么简单，晚期肝癌出现腹水的病人已不能承受抗癌药物的攻击，这个时候的抗癌药对病人来说，不是治病，而是至病，是加速病情的恶化。

  那么，肝癌病人出现腹水应该如何治疗才能取得较好的效果呢？我认为，无论是哪一种情况引起的腹水，第一步都是先想办法控制住腹水，若腹水能控制住，再作下一步计划，若第一步都失败了，那确实就无能为力了。那么，又应该怎样控制住腹水呢？虽然腹水是由癌症引起的，但到了这个时候，癌症已造成人体各种生理功能的下降，这时的治疗只能是“扶”，而决不能再“攻”。笔者多年的经验是先用扶正健脾运脾排水的方法，同时加用利尿西药，只从小便排水，若能控制住，说明病人仍能接受和吸收药物，就仍有继续积极治疗的意义，否则就只能请家属原谅了。在用药上，无论腹水是由肝硬化引起还是由肝癌引起，笔者也坚决反对用大便排水的方法下药，治疗肝硬化腹水，民间一直用大便排水的方法（即攻下法），临床上也大都能取得满意效果，但病人一旦同时存在肝癌，情况就完全两样了，道理和前面的一样，病人的身体已无法承受“攻下”法的攻击，否则结果也和服用抗癌成药一个样。笔者临床上使用“攻下”法也灵活自如，但临床经验告诉我，肝癌腹水用不得“攻下”法。

  临床上，若病人同时存在肝硬化，那么大多数患者验血都会发现白蛋白低于正常值，前面已提到，理论上认为“如果血清蛋白减少，血浆胶体渗透压大幅降低，严重时组织液回流入血受阻而潴留在组织中，患者就会出现全身水肿、腹水”。所以，临床上若确认“白蛋白”低，立即请西医打吊针补充白蛋白，一般都能一定程度地控制住腹水。但若白蛋白本身就正常，说明腹水与蛋白无关，这时补充白蛋白对治疗腹水就几乎没有意义了。若白蛋白本身就高于正常值，这时再补充白蛋白的话，就会损害肝功能，这就是为什么一些晚期肝癌腹水的患者补充白蛋白2-3次后马上出现不适应的症状的原故，所以，若本身白蛋白就不低，切勿乱补白蛋白（白蛋白>38g/L的建议不再补充白蛋白）。临床上也发现，尽管病人白蛋白很低，按理说补充白蛋白后腹水能一定程度地退去，但这时却一点效果都没有，其实这是病人已进入“病危”状态的表现，身体已无法接受任何药物，所以，若病人白蛋白低于正常值，但补充白蛋白对控制腹水没有任何作用，病人的生存时间以天计算，一般约一周。

   若白蛋白不低，可试输1-2次血浆，若输血浆后小便量能增加，说明有效，可继续定期输血浆，若小便量无变化，说明无效，就没必要再输血浆了。

  临床上病人出现腹水，都已说明病情正在加重，对腹水的治疗必须及时，否则几天后腹胀如鼓就无能为力了。出现腹水后在条件允许的情况下，请尽可能少饮水，少吃盐，这对控制腹水有一定帮助。住院的病人也必须尽可能少补液，有腹水的病人日补液量最好不超过500毫升，否则腹水也会迅速加重，临床发现不少病人的腹水就是“输液”输进去的。

  在连续服用利尿西药的时候（连续服用三天以上），请同时补充“氯化钾”。氯化钾药店没有卖，要到医院请医生开，只要说明是配合利尿西药用的，医生都会开，并按医嘱服用就行。

  临床上也可请西医用抽水的方法抽腹水，但大多效果并不理想，也就是说，第一次抽水可能可以维持1-2天，但第二次抽水就只能维持几个小时，几个小时后水又回复原样，导致抽水无意义，且抽水还会带来不少副作用。近日接几位抽腹水后病情急剧恶化病故的病人家属来信和电话咨询，为尽可能避免类似现象，在这里公布一个验方，这实际上是中医泰斗关幼波先生的经验方，笔者一直在使用，至今未出现过不测：每 天用生黄芪50-100克，用洗米水煎水让病人当茶喝，时间为病人抽胸、腹水前后的1-2天（包括抽水的当天——本法仅限于抽水）。

  病人一旦已腹水严重，腹胀如鼓，这时中药大多已无能为力，为了让病人在最后的时间内尽可能地减轻一点痛苦，建议病人还是由西医对症处理（但不能再大剂量输液了，否则只会加速病情的恶化），这也许已是对病人最后时间的治疗了。到了这个时候，本站一般都回复：对不起。只能请家属原谅了。

                                          （陈振风）  2003年12月27日

  近来临床上大量地出现一种新的引起腹水的原因：即家属花钱买来的腹水。也就是说，是病人住院后每天大剂量地输液输进去的腹水，导致病情迅速恶化，增加了病人的痛苦，缩短了病人的寿命！我相关网页早就提出，若住院，每天的输液量不得超过500毫升，否则神仙也不能幸免！        （陈振风）  2006年7月31日

  晚期肝癌腹水陈振风三阶梯消水法：

  第一阶梯：出现腹水时，首先加服一种口服利尿西药，尽可能将日小便量控制在1300-2000毫升之间 （口服利尿药中笔者习惯于使用“速尿”，又叫“呋塞米”）；

  第二阶梯：当一种口服利尿西药无法达到要求的日小便量后，再加服一种口服利尿西药，即两种利尿西药同时口服；

  第三阶梯：若口服利尿西药已无法保证日小便量时，就只能用利尿针剂了。到了利尿针也无法保证小便量的时候，医学上已基本无能为力，这时体质仍不太差的话，可进行抽水，但一般情况下抽水效果并不理想（个别较好）。   

  腹水初起中药能起一定的辅助治疗作用，腹水重了中药的作用就相当有限了。2005年1月13日

  晚期肝癌腹水陈振风三阶梯消水法机理，其实腹水病人在没用利尿西药之前，一般随便使用任何一种口服利尿西药都会显效，但几天后效果就会降低，甚至于无效，这时就要加大药量或改用效果更强的利尿药，但同样是几天后无效。个别医生不了解其中原委，一开始就下2种利尿西药，甚至于一开始就下利尿针剂，近日就接一位网友的咨询，病人腹胀如鼓，但用利尿药无效，且用利尿药才5天，开始效果是相当好的，我让病人改用利尿针，但网友说一开始医院用的就是利尿针了，我只能遗憾地告诉网友，因用药上的失误，导致病人生存时间缩短，因为一开始就已下了最猛的利尿针剂，几天后利尿针没效时，就已没药可用了。所以，控制腹水也和用止痛西药一样，只能循序渐进，否则就会因此而缩短病人的生存时间 。

利尿西药：有腹水的病人每天小便量最好能控制在1300-2000毫升之间，以2000为好，这时就必须加服利尿西药。利尿西药建议先用口服，口服加大用量也无效时才改用针剂。若此前没用过利尿西药，可先用“螺内酯”，螺内酯也叫安体舒通，每片20mg，每天三次，每次1-3片，螺内酯本身就是保钾药，一般不用再补钾；若小便量仍达不到要求，可同时加服“氢氯噻嗪”，又叫双氢克尿塞，氢氯噻嗪每片25mg，每次服1片，每天不应超过4片，服氢氯噻嗪时适当加服“氯化钾”，即补钾。若仍达不到日小便量的要求，可改服“呋塞米”，又叫速尿，服呋塞米也要同时适当加服氯化钾。呋塞米也可与螺内酯同时服。 服利尿西药的补钾：服利尿西药时会让人体大量失钾，导致电解质失衡，这时就要适当补钾，即加服西药“氯化钾”。氯化钾可能药店没有卖，可到医院门诊购买，主要告知医生是配合利尿西药用的，医生都会开出。

  有腹水建议尽可能不输液，若必须输，每天不得超过500毫升，否则腹水只增不减。