医术与医德的见证5
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由于众所周知的原因，近来笔者不得不将那些进入危候的晚期肝癌病友拒于千里之外，其实这样做我也很内疚。
由于晚期肝癌相当复杂，一些其实是必然的“特殊”情况随时可能发生，也就是说，象突然大出血、肿瘤突然破裂等等。晚期肝癌发展到一定程度，部分病人就会出现这种情况，且往往防不胜防，这是不以人的意志所能转移的。但是，如果病人和家属并不了解其中原委，误认为是服药后出现的药物反应怎么办？
多年前曾有一位卫生系统的领导干部，前一天还正常上班，当天查出晚期肝癌即送省医院，无奈省医院看了检查报告当即拒收，不得不又将病人送回地方医院。家属请笔者会诊，由于病情重，经请求笔者开出药方，病人服后精神明显好转，可以坐起与家属说笑，但第二天出现大出血，结果中西医都无法将血止住，这时家属安慰我：“大家都是学医的，我知道这是必然的结果”。事后我真有点后怕，如果家属不是学医的出现误会怎么办？
说心里话，80%以上的危候肝癌病人，笔者仍可凭技术使之一定程度地改善生存质量，最大限度地延长寿命，但是，我也无法保证能100%，所以，我有我的苦衷，只好请病友和家属谅解。我还是那句话：理解万岁！
本病例就是一例进入病危了的肝癌病人，笔者还是忍不住下药了……
陈医师：
您好！
我名叫雷某某，是湖北省XX市一名教师，我爱人患病情况如下，请求诊治，诚恳感谢！
患者性别男，现年34岁，教师，身高1.76米，有乙肝史，96年肝功异常，经治疗基本恢复，后间断性口服一些护肝片，并多次复查，于2000年10月为正常。体质较好，饮食很好，于2002年1月15日觉恶心呕吐，查血、B超、MRI确诊为肝Ca，肝右后叶9*9*7CM，于2002年2月4日在北京医科院肿瘤医院行肝脏不规则切除术，约11*12CM。病理检查：肝右叶：混合性肝癌，伴大片坏死，肝癌累及肝被膜。周围肝组织呈肝硬化改变，汇管区可见炎细胞浸润，切缘净。组织化学染色：粘卡
+ ；免疫组化染争：CK++ CEA+
AFP-
术前已发现锁骨上淋巴结肿大，约蚕豆大小，未确诊，术后14天穿刺检查，发现有癌细胞。
2月22日出院后回家继续治疗，拍胸片以现右侧胸腔有大量积液，1月内共抽水5次，总量约4300ml,前4次呈血性胸水，3次检验未发现有癌细胞，第5次胸水为淡黄色，量约200ml，前两次抽水后注入胸腔胞必佳3支，后两次各注入胞必佳3支，顺铂40毫克，胸水基本得以控制，但身体体质很虚弱，食欲很差，无精神。4月1日拍胸片发现胸水又涨起，胸闷，咳嗽，无痰。
右锁骨淋巴结现长大为2.5*2cm，幅射状胀痛，右肩酸痛1月有余，发热时痛疼更明显。
无腹胀感，B超显示无腹水。3月15日肝脏增强CT提示可能有复发症状，切口缘有小的低密度灶，胆、胰、脾无明显异常。
3月29日抽血检验结果：血细胞分析报告（部分）：
WBC 7.57 ;RBC 3.19
;
NE% 69.0 ; LY% 31.0 ;
MO 0 ;PLT 221 ;
HCT 0.27 .
3月29日生化报告：
TBA 10.4 ; ALP 103
;
ALB 30.3 ;A/G 0.92
GGT 78 ;ALT 132
AST 133 ;LDH 234;
UN 2.1 ;CREAT 79
舌脉情况：舌质：淡白 舌苔：薄白
舌脉：沉缓 (96~100次/分钟)
巩膜轻度黄染。术前体重82公斤，现已降至73公斤。
小便基本正常，色黄；大便量少，色为青黑色，干稠，化验无隐血，即阴性。食欲差，轻度厌油，饭量少，术后第二天开始发烧体温可上升到39度以上，至今已60天，仅用吲哚美辛栓或双氯灭痛栓退热，用后约40分钟出大汗，两小时后退至正常，一日用2~3次，发热时腰酸背痛。
患者现状：发热无法解决，胸水控制不住，右锁骨淋巴结长大，呈幅射状轻度痛疼，食欲差，右锁骨淋巴结现在放疗已有5次。
请根据以上状况开方，衷心感谢！
我的电子信箱为：
2002年4月6日
说明：众所周知的原因，晚期肝癌的治疗目标只能定位在“改善生存质量，尽可能延长寿命”上。笔者所开的中药方，只作为建议病人服用的“建议方”，是否服用，由病人和家属自行决定，病人和家属也可以将笔者开出的药方送当地大医院咨询后再作是否服用的决定。笔者无法保证所开出的药方100%地有效，无法保证100%保险。由于病情本身就相当险恶和复杂，若因此而出现意外情况，笔者不承担任何责任。当然，只要反馈服药后出现的任何感觉，笔者仍会及时修改开出“建议方”。
陈振风 2002年4月1日
你好：
来信收阅，病情比较复杂，术后最好不抽水，尽可能用药物控制，否则越抽问题越多，原因是抽水严重降低了体质。见我“医术与医德的见证4”网页。
现给病人开方如下，先尽量控制胸水和发烧。稳定后再处理其它。
生黄芪30克,白术10克,苍术10克,猪苓15克,香附10克,厚朴10克,泽兰15克,丹参15克,桔梗10克,葶苈子15克,青蒿10克,生石膏70克，熟石膏30克，蚤休30克,半枝莲30克,茵陈20克,炒栀子10克,车前子20克，通草5克,大枣15克。
每天一剂水煎两次混合在一起再分4次服,煎药法见我"汤药煎煮与服法"网页,日常注意事项见我"肝癌患者忌什么"网页。http://www.ok289.com
先服2剂,2天后来信反馈服药后的感觉改方。若此期间出现不适，请随时来信改方。
退烧最好能找到水牛角，也就是日常做菜那种牛的角砍碎，每次用100克，若有牛角，上方减生熟石膏。
熟石膏就是用生石膏烧红放凉捣碎。
陈振风
4月6日
陈医生：
你好！
谢谢你及时诊断开出了药方！4月7日晚我照方拿了药，8日，9日两天已服药两剂，现将有关情况反馈如下。
1． 每剂水煎两次汤药混凝后总量约600毫升，分4次服完。
2． 找到了水牛角，每剂用100克，故减去了生、熟石膏。
3． 服药后觉尿多了些，其余无异常反应。
4．
因为这几日按住院医生要求每日早、中、晚各用三分之一粒退热栓，发烧情况似乎好了些，与此同时服你开出的中药，所以不知道中药的退烧效果如何，请问是否要停用退热栓以试中药疗效？
5． 手术记录上称肝肿瘤位于肝Ⅶ约12*10 CM大小，无完整包膜，灰白色，侵及膈肌，故手术切除了部分膈肌，并用大网膜修补，肝切面也填塞了大网膜。胸水已抽5次，4月1日的胸片显示胸水又涨起，住院医生称可能大部分为粘粘。现在患者感觉活动幅度一大，胸闷就明显一些，且伴有剧烈空咳，无痰。请问是否需要利尿以收敛胸水？
6． 右锁骨淋巴结肿大，已行6次放疗，无明显异常反应。
7．
患者近三周以来食欲很差，嘴苦，厌食，轻度厌油，肚饿却没食欲，仅喝点稀粥而已，体质较虚弱，请问怎能开胃呢？
8． 4月9日抽血部分结果如下：
谷丙转氨酶：48 谷草转氨酶：84
白蛋白/球蛋白：0.82
红细胞：2.85 白细胞：8.23
血小板：309 碱性磷酸酶：107 白蛋白：30.4
恳请陈医生根据以上状况予以诊治，深表感谢！
你好：
可适当停用西药退烧药看看。 现中药正在排胸水，但效果较慢，不过不是万不得已最好不要再抽胸水，让中药慢慢控制消除。可适当加服西药利尿药，以加速排胸水。
药方修改如下，再服三天反馈。
生黄芪30克,白术10克,神曲10克,猪苓15克,香附10克,厚朴10克,泽兰15克,丹参15克,桔梗10克,葶苈子15克,枇杷叶10克，麦冬15克，青蒿10克,水牛角100克，蚤休30克,半枝莲30克,茵陈20克,炒栀子10克,车前子20克，通草5克,。
陈振风
4月9日
陈医生：
你好！
照你的方病人服了一天药后病情如下：
发烧还是未能缓解。今天早上8：00体温为37.5度
用西药退热栓后体温降为正常，下午体温又上升为37.8度。只好再用退热栓。
病人只要一活动就感到胸闷咳嗽，排尿不多微黄，吃饭没有胃口。
诚请陈医生就诊，急需解决发烧问题。
为谢！
2002年4月10日
你好：
仍请按原方服用，并不是说每个病人都能一剂药马上好的，请坚持再服两天。
陈振风
4月10日
陈医生
您好！
一定按你的药方再服两天。
另外当地中医建义服一点天然牛黄或羚羊角用来退烧，不知可否？
2002年4月11 日
你好：
羚羊角可服，加服羚羊角后原方不用水牛角，仍用生熟石膏。
陈振风
4月11日
陈医生：
您好！
非常感谢您多次开方；病人症状有所缓解，现将服药后一些状况反馈如下：
1． 胸闷有所减轻，剧烈咳嗽有所缓解；
2．
目前控制发烧仍是用退热栓加服您开的中药，因仍有发烧情况出现，所以没敢停用西药退热栓，对此，想请教您怎么处理？
3．
仍按您开的药方服药，由于羚羊角不辨真假，故仍用的水牛角；
4． 4月11日输了200ML血浆，病人今天情况较好；
5． 尿量没有明显增加，色黄；
6．
近两天食欲有所改善，但由于昨晚吃了近一斤较辣的辣蟹，所以今天大便次数稍多（3次）且稀，感觉肚子有点隐痛微胀，消化不良。
大致情况如上，是否要改方，敬请诊治，深表感谢！
2002年4月12日
你好：
今后饮食要注意适可而止，不应一下子吃那么多辣蟹的。
现改方如下，三剂后反馈改方：
生黄芪30克,白术10克,猪苓15克,香附10克,厚朴10克,泽兰15克,丹参15克,桔梗10克,葶苈子15克,枇杷叶10克，麦冬15克，青蒿10克,地骨皮10克，牡丹皮10克，生石膏50克，水牛角100克，蚤休30克,半枝莲30克,车前子20克，通草5克,。
注意：只要胸水控制住了，也就是说不再增加了，就不要再抽水了，因为抽水的副作用太大，应由中药慢慢消除。
陈振风
4月12日
陈医生：
您好！感谢您的多次诊治！
按照您上次的改方已服药5日现将状况反馈如下：
1． 未出现异常反应；
2． 咳嗽有所缓解，胸闷感仍有；
3． 尿量不算太多，每日约1000ML左右。色黄；
4． 发烧情况还没控制，西药退热栓未停；
5． 今日上午做B超：肝右叶切除术后，肝实质回声增粗，内见多个低回声光团，边界较清，形态不规则，其中右叶较大一个为9.4*6.3CM,左叶一个为1.8*1.6CM,以右叶著.肝右后叶另见一个5.9*6.5CM强光团,边界较清,门静脉内经1.3CM.下腹扫查见最大前后经3.2
CM液性暗区。
6． 现病人精神不算太好，食欲差。
恳盼您救诊，万分感谢！
2002年4月16日
你好：
由于术后一直身体恢复得不好，导致免疫力下降，肿瘤复发并迅速增大。但由于现在身体仍很差，既无法用药物攻癌，又不能靠免疫功能抗癌，所以肿瘤仍会继续发展而无法真正控制。
现只能尽力而为了。
现改方如下：
生黄芪30克,白术10克,猪苓15克,香附10克,厚朴10克,泽兰15克,丹参15克,桔梗10克,葶苈子15克,枇杷叶10克，内金10克，青蒿10克,地骨皮10克，牡丹皮10克，生石膏50克，水牛角100克，蚤休30克,半枝莲30克,车前子20克，通草5克,。
陈振风
4月16日
你好：
我们刚刚通了电话，现就放疗引起的副作用改方如下，其余确实无能为力了，请原谅。
生黄芪30克,白术10克,猪苓15克,香附10克,厚朴10克,泽兰15克,丹参15克,生地20克，麦冬20克，桔梗10克,葶苈子15克,青蒿10克,地骨皮10克，牡丹皮10克，生石膏50克，水牛角100克，蚤休30克,半枝莲30克,车前子20克，通草5克,。
陈振风
4月18日
陈医生：
您好！
自4月20日和您通电话后，知道病人病情已十分严重，但他仍在坚持服用您开的药，这两天感觉病情有所稳定，现将病人的一些情况反馈如下：
1
两周来食欲有所改善，胃口好，但饭后常觉腹微胀。
2 右肱骨转移处已行三次直线加速器放疗。
3
常觉右胸、右后腰处及右肱骨转移处隐痛，不知是否可加一些镇痛的药。
4
控制发烧仍采取服您开的中药加用少剂量的西药退热栓的方法，效果较好。
5 4月26日抽血检验结果如下：
谷丙转氨酶 113 谷草转氨酶 89 R—谷氨酰转肽酶
149
白蛋白 37.4
白血球 0.87 红细胞 2.92
白细胞 12.63
中性粒细胞 82.7 血色素
78
虽然我知道现在的机会已很小，但还是恳请您给出治疗方案，衷心感谢！
4月27日
你好：
来信收阅，很愿意继续给予帮助，但有一点得说明，因病情重，特殊情况随时可能发生，所以，只要家属要求，我都会尽力而为地给予无私的帮助，但我无法保正百分之百。
疼痛可以适当加服西药止痛药。
药方修改如下：
生黄芪30克,白术10克,猪苓15克,川楝子10克,厚朴10克,泽兰15克,玄胡15克,生地20克，麦冬20克，桔梗10克,葶苈子15克,青蒿10克,地骨皮10克，牡丹皮10克，生石膏50克，蚤休30克,半枝莲30克,车前子20克，通草5克,。
陈振风
4月27日
陈医生：
您好！
“五一”节快乐！道德感谢你对我们的无私帮助，病人的亲友对你高尚的医德和高超的医术表示钦佩。虽然病情复杂，但在您的大力帮助下，许多症状均得到不同程度的控制和减轻，特别是胸水基本得以控制，发烧、食欲也较以前有明显改善，现已能回家晚饭和休息，为此我们非常感谢您的诊治。由于病情凶险，出现了肝及骨转移，治疗过程中出现任何后果，我们都能理解和接受，请陈医生放手诊治，不必有所顾忌，请继续给予帮助。现将病人情况反馈如下：
1、近十多天发烧有时控制较好（中药+退热栓）有时反复，但比以前有较明显改善。
2、近日腹胀，有时胸痛，有少量腹水，请诊冶。
3、转移部位已进行“直线加速器”放疗，痛疼有所减轻。
4、近期肝功情况，上封信已发给您，不太好，能否吃“陈氏消瘤丸”。请把此药的主要功效、使用条件、用后反映、价格、疗程等情况发给我。由于家庭经济拮据，能否给予一些优惠。非常感谢！
5、是否改方？期盼回信！
2002年5月2日
你好：
因病情太重，暂不能配服我的消瘤丸了，请原谅。
当然，我的药丸可以一定程度地延长病人的寿命，但对骨转移引起的疼痛无止痛作用，加上你们经济拮据，所以暂不配用。但只要你们信赖，我仍会一直免费改方至最后，请放心。
药方修改如下：
生黄芪30克,白术10克,猪苓15克,川楝子10克,厚朴10克,泽兰15克,玄胡15克,麦冬20克，桔梗10克,葶苈子15克,青蒿10克,地骨皮10克，牡丹皮10克，生石膏50克，熟石膏20克，蚤休30克,半枝莲30克,防已10克，车前子20克，通草5克。
注：熟石膏就是用生石膏烧红放谅捣碎。
陈振风
5月2日
（陈振风）
注：
