门静脉癌栓

2000年上海一位肝癌患者成功手术后，却无奈于门静脉癌栓，高智商的家属通过互连网用中英文向全世界医学大网站发信求救，几个月过去，求救信石沉大海。这也难怪，肝癌门静脉癌栓目前仍属世界难题，谁能给予满意的答复呢。与其给你失望的回答，不如保持沉默。

如果说肝癌是癌中之王，那么，肝癌门静脉癌栓就应该称为王中之王了。

现代医学研究表明，肝细胞癌好侵犯肝内静脉分支，门静脉小分支最常累及，尸检时70%的患者有此累及的具体证据。肝静脉的肿瘤阻塞表现出Budd-Chiari综合征：张力性腹水，肝脏弥漫性肿大和触痛。在肝静脉受累的患者中，约三分之二的病例癌栓可沿肝静脉生长侵入下腔静脉。癌栓可部分或全部地阻塞下腔静脉，造成严重的下肢凹陷性浮肿。癌栓亦可沿下腔静脉侵入右心房，引起心力衰竭或心力失常。右心房内的癌栓或由下腔静脉脱落的大癌栓可以堵塞三尖瓣，导致猝死。癌栓可引起脾在短期内迅速增大，从而又加速了肝癌的恶化。

虽然肝细胞癌的远处转移相对少见，但经门静脉癌栓的肝内转移却在早期就可发生，结果导致肝内肿瘤扩散。

由于肝癌门静脉癌栓的险恶性和扩散性，多年来医学工作者都在努力寻找一种切实可行的治疗方法和有效药物，但由于癌栓躲藏在血管里，成功地躲避了药物、免疫功能和机械方法的攻击，尽管近年肝癌的治疗出现了多种多样的新方法和新药物，却仍无法成功地对付癌栓，使它成为肝癌治疗中的一大阻力。

笔者多年从事传统医学肝癌临床的研究，免不了为此作出不懈的探索。一次次的失败，又一次次艰难地爬起，失败再失败，爬起再爬起，功夫不负有心人，终于在无数次爬起的过程中，看见了前面的一道灿烂曙光。

门静脉癌栓的组织学表现可分为4种类型：（1）增殖型（proliferative type）；（2）坏死型（necrotic type）；（3）增殖和坏死混合型（mixed proliferative and necrotie type）；（4）机化型（organized type）。临床中发现癌栓没有单一类型。门静脉末稍分枝癌栓的组织学特征常与主干明显不同，中等大小门脉分枝（第5和第6级分枝）的癌栓以增殖型最多（64.7%），其次为增殖和坏死混合型（28%）和坏死型（18.7%）。随着近年肝癌患者生存时间的延长，门静脉癌栓机化的病例正在增加。

从尸检中发现，门静脉癌栓的存在使肝细胞癌中的血管构造更为复杂，在有癌栓的门静脉周围的动脉分枝中可观察到分枝增多和扩张，肿瘤血管从这些动脉分枝延伸进入癌栓，事实说明门静脉癌栓同样由动脉血管供养。

由于事实上血管支架完全由动脉性肿瘤血管组成，故门静脉内的大癌栓易形成动脉——门静脉瘘。

动脉——门静脉瘘按形成过程可分为三种：（1）血流从门静脉旁动脉分枝进入癌栓的动脉血管，然后进入肿瘤血窦，再将动脉血液引入静脉腔；（2）扩张的门静脉旁动脉分枝为迅速增长之癌栓所侵蚀，造成来自小叶间动脉血液直接引入门静脉腔；（3）肿瘤的侵蚀蔓延至门静脉旁侧枝循环，并包绕小叶间动脉破坏动脉分枝而形成肝动脉与门静脉相通。

传统医学中没有肝癌癌栓这个词，更没有肝癌癌栓治验的记载，所以，不可能从传统医学的理论上找到有参考价值的学习资料，要用传统医学攻克癌栓，必须另辟溪径，方可有所作为。

现代医学的研究为我们提供了借鉴的理论，笔者一次次地提出某种理论，并以此作为遣方下药的依据，又一次次失败之后，借助于现代医学研究，大胆地提出这样的设想，并初步取得了控制癌栓迅猛发展的效果：

癌栓首先在毛细血管甚至血管末稍内形成生长，逐渐脱落下移至血管管腔，并日益长大。在治疗上，药物必须能够顺利进入毛细血管，从源头开始进攻，否则根本无法接近癌栓，更不用说杀灭癌栓了（此设想得到发达国家的专家的证实：日本千叶大学医学院专家经显象诊断观察后发现，三级门静脉分枝的癌栓经几十天的生长就可长入一级分枝）。另外，由于癌栓的特殊性，用药猛了，很容易将癌栓打散，加速了癌细胞的全身转移，成了引狼入室，用药过于缓冲，又无奈于癌细胞。所以，在用药上注意做到如下几点：

按传统医学君、臣、佐、使组方。君，仍以攻癌药物作为主药；臣，除了配合攻癌药物外，要加入一定量的溶栓药物辅之；佐，仍为常用之攻癌辅药；使，必须寻找出一种能将大队药物带进毛细血管的药物作向导。笔者在换用多种溶栓药物无效的情况下，加入了能够进入血管末稍的使药之后，突然间看到了效果。

笔者在失败中刚刚找到一点眉目，取得了一点效果，但远未能达到满意程度，仍需继续努力，由于此技术仍属机密，恕我不能在此公布。但为了能早日取得成功，笔者又企望能与对此感兴趣，且也有一定成效的同行进行交流，共同发展。

肝癌门静脉癌栓的治疗，目前中西医都难找有价值的参考资料，为填补空白，特在此公布笔者在探索中的一点点粗浅的看法，并希望能与同行交流。（陈振风）

经西医的努力探索，目前西医利用伽玛刀治疗肝癌癌栓已取得较大的成功，近日笔者有幸应邀参加了一个伽玛刀治疗癌症的研讨会，会上与会专家介绍了伽玛刀治疗癌栓的病例，笔者又专为此问题向伽玛刀专家请教，得知伽玛刀对肝癌癌栓确有较好的疗效，建议病人采纳。 2007年7月补充

注：在各大网站上搜索本站的关键词：“陈振风”或“肝癌病友”或“肝癌”。

肝细胞癌合并门静脉主干癌栓的外科治疗(附22例分析)

王兴国　胡宗泽　张清泉　李杰　田虎　李兆亭

　　肝癌并门静脉主干癌栓以往均放弃手术治疗〔1〕，视为肝叶切除的禁忌之一。病情凶险，常发生食管静脉曲张破裂出血，肝功能衰竭或肝癌自发破裂而死亡。近几年来，由于开展了肝癌切除，同时行门静脉主干癌栓取出术，使这一部分病人延长了生存期，部分病人取得了较满意的结果，现将结果报道如下。

　　临床资料

　　1.一般资料：自1988年12月至1998年7月，我科行肝癌肝叶切除235例，其中合并门静脉主干癌栓病人22例。男19例，女3例，年龄33-61岁，平均47岁。症状及体征为肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦及肝肿大。有症状体征者17例，无症状体征因查体行B超或CT检查发现5例。B超检查诊断者7例，B超和CT联合诊断者15例。AFP定量正常者4例，异常者18例〔(52-260?000)μg/L〕。
　　2.肝癌部位及大小：癌肿位于左肝者14例，右肝者8例；癌肿直径6 cm者2例，6.1-10 cm者9例，10.1-20 cm者11例。
　　3.癌栓部位：门静脉主干者3例，门静脉主干及右主支者6例，门静脉主干及左主支者11例，左右门静脉主支2例。
　　4.病理诊断：全组均为肝细胞性肝癌并门静脉内癌栓形成，癌肿均侵穿肝包膜，均合并肝硬化。
　　5.手术方式及方法：(1)左外叶切除6例，左半肝切除8例；右肝部分切除4例，右半肝切除4例。(2)门静脉癌栓取出方法：切肝前常规术中B超检测定位及用细橡胶导尿管阻断肝门，在切除左外叶及左半肝后，门静脉左支残端予以显露暂不放开血管钳，而松开阻断橡胶管，助手用手指捏住肝门静脉主干，此时开放门静脉左支残端，术者用钳夹取栓后用吸引器头插入血管腔内将其吸出，或直接用弧形吸引器吸出门静脉支内癌栓组织，或用生理盐水冲洗、或用丝裂霉素溶液冲洗，而后间断松开门静脉主干阻断手指，使残癌随血流冲出，清除干净后，间断缝合门静脉左支残端。肝癌在右叶者行右肝部分切除或右半肝切除后，自右肝门静脉断面取栓方法同前。术毕再用术中B超检查门静脉主干及主支癌栓是否已完全取干净。
　　6.随访结果：5例术后3个月内复发死亡，10例生存半年，5例生存1年，1例生存2年，1例生存4年。

讨论

　　1.门静脉癌栓形成特点及取栓意义：肝细胞癌合并门静脉癌栓并不少见〔1〕，余业勤等〔2〕研究认为小肝癌(≤5cm)较少发生门静脉癌栓，门静脉癌栓被认为是中晚期肝癌的并发症〔3〕，能谷雅信〔4〕报道门静脉主干内有癌检者平均生存14.1周。癌周血供主要来自门静脉。门静脉支壁薄，极易被癌组织侵犯突破到门静脉腔内，随血流漂浮种植于门静脉左、右主支及主干形成长索条状或块状癌组织。我们术中观察到癌栓沿着门静脉腔被铸成形，癌栓与血管壁之间大部分较疏松，整个癌栓呈烂肉样，质软或韧，容易被取出。Kumada等〔5〕认为取出门静脉癌栓具有以下优点：(1)门脉减压；(2)术后可供TACE等综合治疗；(3)提高肝癌切除率。肝癌切除合并门静脉癌栓取出，不仅扩大肝癌切除术的指征，而且明显延长了部分病人的生存期和提高了其生活质量。
　　2.我们认为肝癌合并门静脉主干癌栓，只要手术条件具备，癌肿能切除的，就应尽可能行手术治疗，而单纯门静脉切开取栓术不可取，因为癌栓形成的来源未消除，术后门静脉主干会很快再充满癌组织，预后差。邹一夫等〔6〕报道14例其中1例单纯取栓术，术后于9天内复发。我们的手术原则是：(1)先切除肝癌后取癌栓，这样既消除了癌栓的来源，又畅通了门静脉，减低了术后上消化道出血的概率，为术后治疗创造了条件。(2)尽量经残端门静脉干支取栓，很少需直接切开门静脉主干取出癌栓。(3)切肝时门静脉干支应保留1-1.5cm，防止取栓时显露困难。(4)取栓要彻底，以防术后很快复发。
　　3.要重视术后延续治疗：本手术大多数是姑息性手术，延续治疗能够杀死或抑制术中残留的癌细胞或散在栓子，对防止术后很快复发及延长生存期有不可忽视的作用。延续治疗可采用静脉内短期冲击化疗、TACE、门静脉插管化疗和免疫治疗等。周信达等〔7〕研究指出癌栓取出术后的后续治疗是必要的，有一定的疗效。我们术中常规行门静脉插管，术后定期三联化疗(卡铂100mg、丝裂霉素6mg及氟尿嘧啶0.5mg)，同时干扰素100万单位及白介素-Ⅱ10万单位肌肉注射等免疫治疗联合应用。本组22例，其中5例手术后因各种原因未行正规的延缓治疗均于3个月死亡，而17例术后获得了正规的延缓治疗后，10例存活半年，5例存活1年，1例存活2年，1例存活4年，这与周信达等研究的结果是一致的，是否行正规的延续治疗确有显著差异。

作者单位：山东省济南千佛山医院250014