中医药治疗肝移植术后并发症前景好

中医药治疗肝移植术后并发症前景好
        访北京武警总医院中西医结合科主任许建阳

　　肝移植术后并发症是影响移植成功率的关键，如何才能减少肝移植术后并发症呢，中医药对此有什么好的作用呢？为此，记者日前采访了北京武警总医院中西医结合科主任许建阳。
　　许建阳主任介绍说，病人术后并发症包括急性排斥反应、胆管狭窄、肺感染等，自2002年以来已成为临床研究的热点。根据武警总医院原位肝移植病人术后300余例各阶段并发症的中医治疗经验，我们体会到，肝移植术后并发症临床病机特点以毒重、热重、湿重为主，病因上抓住湿热毒邪合而致病，病机上以肝郁、血瘀为主，尤其重视护肝利胆排毒。早期治疗各种并发症可防止肝细胞变性、坏死的发病率。许建阳表示，认识到患者肝移植术后并发症病机发展机理并指导治疗，是近年来肝移植术后并发症中西医研究的一大进步。
　　此外，针对患者的病情，在当前应特别强调提高对中医药的认识和理解，对于作用强、疗效高、副作用小、预后良好的中药应推荐选择。
　　肝移植术后并发症特点
　　为了减轻或消除患者的疾苦，提高患者的生命质量，应重视对肝移植术后并发症的认识。许建阳认为只有从发病机制出发才能正确地制定治疗方案，有的患者起病急骤，病情重笃，进展迅速，变证较多，并多伴全身衰竭证候，预后多差。从中医角度来看，火（热）毒或疫毒极易伤气损阴，甚则耗血动血；湿热疫毒蕴肝，常酿秽浊，上阻清窍，发为黄疸；湿毒多病情缠绵，迁延日久常呈现一派阴寒凝滞之象。许建阳介绍说，由于肝移植术后并发症属毒邪致病，是外来疫毒与内生之湿毒、瘀毒等相互作用，病势急骤，病情危重，病机变化多端，因此，治疗难度大。目前在临床上无论何种病邪（包括风、寒、湿）蓄积发展到化毒阶段，必兼热象。正如肝移植术后并发症每见发热，持续不退，巩膜肌肤黄疸如金，尿如柏汁样，呕逆，口苦，便秘，舌红苔黄厚腻，脉滑或弦数，此皆湿热疫毒所致；若邪毒炽盛，进而引动肝风而抽搐；邪毒入血动血而见出血；瘀热互结内阻，可见水鼓；邪毒内扰心包，可见神昏、谵语；热毒伤及下焦，致使肾与膀胱气化无能，导致少尿、无尿等肾功能衰竭症状。
　　三项治疗原则
　　许建阳主任指出，对于肝移植术后并发症中医药治疗来说，由于尚缺乏统一的诊断标准，其治疗也就缺乏公认的大规模临床实践结果，故目前关于肝移植术后并发症的治疗仍是经验性的和对症性的。
　　缓解症状和降低死亡率是肝移植术后并发症现代治疗的两个主要目的。许建阳提出了他们治疗的三条原则：
　　第一，清热化瘀解毒法。肝移植术后急性排斥反应当属疫毒为患，邪毒鸱张，且贯穿肝病始末，伤人轻重常由正气强弱而左右，若正气充足、免疫力强则不罹患。即使有感而未病者，俟正气亏虚抗邪力弱、邪进正却而为害。所谓“邪之所凑其气必虚”。有感而即病者，临床形证俱备。证见发热黄疸、口干便结、尿如柏汁、舌红苔黄，但无意识障碍者，多见于肝移植术后急性排斥反应期。常用益肝降酶汤，药用茵陈（30g～60g）、大黄（3g～15g）、田基黄（重用30g～60g）栀子、黄连、黄芩、连翘、银花、蚤休、公英、地丁、土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草等。若热毒伤血成瘀，邪毒深入营血，证见红丝赤痕、皮肤瘀斑、舌黯脉涩者，可配合用药如茜根、赤芍（15～50g）、丹参等。毒为实邪，每发终属湿蕴热盛之类，即使在恢复期无任何症状，亦当以清热解毒为治大法，药用如半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、连翘、大青叶等。辅以清热、利湿、凉血、活血、养阴、健脾、补肾等，以免余邪未尽，死灰复燃。对一些毒邪伤肝出现的严重坏症，许主任还常施用泻火降逆止血、开窍醒脑逐秽等法，可加紫草、丹皮、生地、赤芍、丹参、白茅根、玄参、水牛角粉等，或合用安宫牛黄丸，疗效甚佳。
　　第二，凉血利胆退黄法。适用于肝移植术后胆道并发症极期，证见深度黄疸、呕逆、纳差、神昏，或见出血，舌质红绛、苔焦黄，脉细数等症者，多见于肝移植术后急性胆道并发症，胆汁量少色深，夹杂絮状物等。黄疸为肝移植术后常见并发症，湿为黄因，究其机理乃湿热熏蒸使胆汁不循常道泛溢肌肤所致。湿为浊邪，从阳则热化，从阴则寒化。湿热蕴蒸妨碍胆汁排泄则发为阳黄；“寒湿在里不解”影响胆汁疏泄则发为阴黄。阴阳相间，寒热错杂，但皆与湿邪有关。古法治湿有两途，一在表汗而发之，一在里淡而渗之。在里者，阴黄以茵陈术附汤合五苓散，淡渗温化相辅相成。阳黄治以清利，常用药如栀子、内金、龙胆草、茵陈、郁金、夏枯草、生山楂、法半夏等。此虽湿热并治，但利湿作用尚嫌不足。还在上方加金钱草、赤小豆、蒲公英、车前子、木通、防己以补其不足。对黄疸不重但舌苔黄腻中焦湿热明显者，常加藿香、佩兰等芳香醒脾以加强化湿利湿，待湿去热清，其黄自退。茵陈芳香清利，为治黄要药，用量需30克以上，少则不达。生大黄推陈致新，祛瘀解毒，力沉而不厚，阳黄必不可缺，此据“脾胃有热，谷气郁蒸，为热毒所加，故猝然发黄”。在黄疸治疗中，加少许大黄促进胃肠功能，常有卓效，但剂量需从3克起逐渐加大，以防因个体差异骤下过猛伤及正气。
　　第三，祛湿健脾护肝法。中医理论认为，肝属木主疏泄，脾属土主运化。脾旺生化有源，肝柔阴阳协调。若肝郁气滞，则木逆乘土，脾虚血少，则土不荣木。故临证可见肝病及脾，脾病累肝，治肝必当实脾。肝移植术后，诸症杂至，病情变化多端，肝胆疏泄不利，湿浊蕴毒，日久累及脾病，证见胃脘满闷，恶心欲吐，神疲肢重，便溏尿少，或神志时清时昏者，多见于肝移植术后恢复期。治以益肝健脾汤，常用药如白蔻仁、砂仁、苍术、陈皮、厚朴、茯苓、苡仁、菖蒲、郁金、藿香、萆薢等，同时参合运用以上诸法。因郁为气病，有在肝在脾之分，肝移植并发症骤起之际，湿热蕴蒸或寒湿阻遏，首先影响的是气机，脾胃为气机升降枢纽，因此中焦病证尤为突出。肝胆相照主疏泄，脾胃相连主纳运。肝胆气郁表现于肝移植并发症全过程之中，故舒肝解郁、养血柔肝、利胆退黄为常用之法，但脾胃症状明显时又当别论。胃为阳土多燥多实，脾为阴土多寒多虚。阳明肝病多实热，中焦证以口苦、呕恶、腹痛、便秘为主，首选茵陈蒿汤合大柴胡汤以通腑；若邪入太阴，病多虚寒，中焦证以腹满、纳差、倦怠、便溏为主，治以茵陈五苓合理中之辈，寓于寒湿中求之意。虽同为土郁，有虚实之别、寒热之异。实在胃，通下则顺；虚在脾，温补则复。脾胃升降有序，则肝胆疏泄正常，郁自解矣。但在肝移植术后，土虚者多而实者少，此乃木邪贼土“肝病传脾”之故。因此“实脾”十分重要。实脾之法当兼以芳香温化、疏肝和胃、养血柔肝、滋补肝肾等，并注意脾之精气盈亏。木土同治，用药须刚柔相济，切不可过于苦寒香燥，以免劫阴伤阳。
　　许建阳主任还特别指出，人类要战胜肝移植术后并发症，仍然需要加大对并发症患者的自然病史、个体差异等基础性研究的关注和投入。